Gestión del riesgo y análisis de eventos fortalecen la Seguridad del Paciente

Bogotá, D. C., 5 de abril de 2026.

Diana Marcela Zamora Rojas
Profesional de Seguridad del Paciente
Oficina de Calidad

En cumplimiento del Estándar 8 (AsSP4), la Subred Sur Occidente analizó los eventos adversos prevenibles y los riesgos materializados durante el periodo enero–febrero de 2026; identificando factores contribuyentes y acciones orientadas a la mejora continua, el fortalecimiento de la cultura de seguridad del paciente y la prevención de su recurrencia. A partir de este análisis, se consolidaron lecciones aprendidas que orientan la optimización de los procesos asistenciales y la implementación de estrategias preventivas.

Tecnovigilancia

El uso prolongado del sensor del pulsioxímetro sin rotación, sumado a un ajuste inadecuado y a la falta de vigilancia de la piel neonatal, puede generar lesiones prevenibles; por ello, se requiere su rotación periódica y la valoración continua de la piel.

Lesiones por dependencia

La prevención de lesiones en piel exige la identificación y registro oportuno del riesgo, cambios de posición periódicos, adecuada lubricación y control de factores como humedad, fricción y cizallamiento durante toda la estancia hospitalaria.

Caídas

La valoración oportuna del riesgo debe complementarse con vigilancia activa y acompañamiento continuo, especialmente en pacientes vulnerables como adultos mayores, para prevenir eventos adversos.

Gestión del Riesgo Clínico

• La identificación temprana de agitación, alteraciones del estado mental o conductas de riesgo permite prevenir eventos adversos. Estos pacientes requieren supervisión continua, así como educación al paciente y cuidador para promover conductas seguras.
• La comunicación oportuna y el reporte inmediato de incidentes son esenciales para garantizar una atención rápida y segura; la omisión puede generar consecuencias graves para el paciente.
• Todo paciente con ideación suicida, intento reciente o alucinaciones debe considerarse de alto riesgo, requiriendo vigilancia continua y un entorno seguro, especialmente en las primeras 24 horas.
• La falta de comunicación sobre condiciones críticas o dolor intenso puede retrasar la atención y aumentar el riesgo de complicaciones graves.
• Todo parto con presencia de meconio debe clasificarse de alto riesgo de infección, lo que implica una vigilancia estricta de la herida quirúrgica, especialmente en las primeras 72 horas.

APH

El manejo de eventos como la obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño en población pediátrica requiere valoración rápida, control del entorno y aplicación estricta de protocolos. Asimismo, el cumplimiento de la cadena de supervivencia es fundamental para una respuesta oportuna en paro cardiorrespiratorio.

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